指南的更新，是那些「不那么」遵循指南的人贡献的吗？

Original 裴洪岗 drpei 2022-01-18

这样的论调以前在怡禾医生群里看到过，说明还是有一定的普遍性，这种说法也看似是对“循证”是一种更理性的态度，对很多医生也有迷惑性，误导性也更大，所以我单独来说说。

首先，说这样观点的人，其实是对什么是循证是没搞清楚的，他或者觉得把指南奉为圣经照章行事就是循证，这其实是对循证医学的一种误解。

循证医学是“照搬指南”？

循证医学的创始人之一David L Sackett 在1996年《循证医学是什么不是什么》的这篇文章[1]里对循证医学的定义做过解释。

循证医学是在照顾患者时，审慎、准确和明智地使用当前最佳证据来做决策，实践循证医学应该把医生的临床技能和从系统研究中获得当前最佳外部证据结合….专业知识的提高体现在很多方面，但特别体现在有效和高效的诊断，以及在临床决策时更周到地识别和同情地使用病人的困境、权利和意愿。

所以循证医学的本质是一种基于证据的临床决策方式，强调的是结合当前最佳证据、医生临床技能以及患者价值意愿，并不是要求医生对着指南照本宣科。

David L Sackett 在这篇文章里也特别说了这段话：

循证医学不是菜谱医学，它需要自下而上的将最佳外部证据和医生临床技能和患者意愿结合，不能导致对病人盲目的、菜谱式的照顾。

所以，认为循证就是对着指南照本宣科，不过是在重复一些几十年前就被澄清过的谬误。

而且，指南也不过是获得当前最佳证据的一种工具而已，既然是工具，就有好坏之分，也可能遇到过时落伍的情况，需要不断更新，既然需要不断更新，怎么可能会奉为圣经？

所以，所谓的把指南奉为圣经，只不过是给“循证医学”竖了个稻草人的靶子自娱自乐而已。

指南的更新，是那些「不那么」循证的人所贡献？

现代医学是以自然科学为基础的，所以在决策时了解“当前最佳证据”很重要，而当前最佳证据的来源，是通过科学的研究方法持续探索获得的，正是这些新的研究证据不断涌现，推动了指南里的那些建议的更新。

推动指南更新的那些新的证据，要么是基础医学研究的发现，要么是临床研究的发现，有的是由基础科学家完成，有的是由药物研发人员完成的，有的是临床医生开展的研究完成的。

但这些研究并不是盲目的尝试，而是先基于一些思考或发现做的假设，再遵循科学的方法设计了实验，再进行实验或临床验证，最后得出的结论。

这些研究之所以要遵循科学的研究方法，是因为只有这样做，同行才好做评估审议，别人才好做重复验证以辨真伪，指南的更新，是那些有科学精神的研发人员，有探索精神的医生所贡献的，而和是否遵循指南并没有关系。

临床工作基于已经验证的当前最佳证据进行循证医学实践，科研探索时基于假设进行创新性试验，两者并不冲突，只不过如果是做临床试验，还需要经过医学伦理的审批，以免给患者造成不必要的伤害。

不那么遵循指南，虽然有可能是在创新，但更有可能是在乱来，比如在有正规的指南之前，世界各国的医生都不遵守什么指南，都是在凭自己的经验做各种草药、放血治疗，是这些医生为指南的更新做了贡献吗？

现在即便有很多循证指南，但基层医生因为不了解或了解了也不认真遵守，依然按自己的经验做各种乱治疗，比如下图中的这种。

有哪一次的指南更新，是因为开上面这些处方的那批「不那么」遵守指南的人所贡献的？

所以我之前在《循证医学就是不打针不吃药等自愈吗？》这篇文章里说过，就国内的医疗现状而言，能用Uptodate这些比较可靠的循证数据库来指导临床实践的医生，已经是非常优秀的医生了。很多喊着有独特发现又不肯发表到专业期刊上去接受同行评议，同时又不遵循指南的医生，其实在用“超越指南”的名义胡作非为而已。

过分依赖循证，将阻碍医学创新？

循证医学只是一种临床决策方式，是科学思维在临床中的应用，它并不是一种指导科学创新的方式。

医学创新依靠的科学思维方式，依靠的是对未知的好奇心，以及用科学研究方法进行探索实践的行动力，医学创新的发现，能为循证医学提供更多的证据基础。

说循证医学帮助医学创新，就像说一把剑能帮助建造兵工厂一样，是毫无逻辑的。如果大家都有循证思维了，愿意用剑的人多了，只会促进兵工厂的发展，所以说「过分依赖循证」会阻碍医学创新同样是毫无逻辑的。

而且，循证医学作为临床决策的一种思维方式，怎么会有「过分依赖」一说？

所以，说截图中这段话的人，要么是连循证医学是啥都没搞清楚，要么是浆糊脑袋逻辑混乱，让年轻医生听信了这样的话，只会误人子弟。

参考资料：

[1]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf